Salute orale nelle comunità svantaggiate e nei paesi a basso reddito (report 2)

Il 23 e 24 gennaio 2015 alla  Dental School  dell’ Università di Torino si è tenuto il secondo incontro del Master “Salute Orale nelle Comunità Svantaggiate e nei Paesi a basso reddito”. Il Master organizzato  da UNI Torino e dal COI  (Cooperazione Odontoiatrica Internazionale), ha avuto come primo  relatore Roberto Santopadre,  odontoiatra libero professionista in Roma e Direttore Sanitario dell’ Ambulatorio dentistico  della Caritas Diocesana Capitolina.  Tema della “lectio”  L’approccio transculturale all’Odontoiatria. Fragilità e salute orale: aspetti socio sanitari, comunicativi – relazionale e diagnostico – terapeutici.

La Caritas fondata da Papa Paolo VI nel 1971 come  l’organismo pastorale della CEI (Conferenza Episcopale Italiana)  svolge una  funzione pedagogica per far crescere nelle persone e  nelle comunità, il senso cristiano di solidarietà.

Don Luigi Di Liegro   ha guidato  la Caritas  Romana nel secolo scorso  realizzando diverse strutture: mense ostelli , centri di accoglienza per migranti e il Centro Odontoiatrico della Caritas che dal 2012 si trova  presso la Cittadella della Carità “Santa Giacinta”  sulla  Casilina Vecchia  a Roma.

L’azione pedagogica è alla base del trattamento terapeutico nei confronti delle comunità svantaggiate e si esplica nel  trasmettere qualcosa di utile agli altri.

Le comunità svantaggiate si caratterizzano per una notevole debolezza in termini di diritti sanitari e per il difficile accesso ai servizi pubblici.  Diffusa è l’eterogeità etnica e culturale e fragilità sociale:  migranti, chiedenti asilo, vittime di tortura, senza fissa dimora, rom, disabili fisici e mentali, sieropositivi,  anziani soli, vittime dell’ usura, donne sole con bambini, minori non accompagnati, i nuovi poveri tra  cittadini italiani.

Nell’ ultimo report dell’Istat infatti il 10% della popolazione vive in uno stato di  povertà assolutia quella di  coloro che “non riescono ad acquistare beni e servizi per una vita dignitosa (Paniere Istat)”. Se al conteggio si uniscono le persone che vivono in condizioni di povertà relativa  (accesso sporadico al paniere ISTAT) si arriva al 16 % della popolazione, ovvero circa 10 milioni di italiani.

Si occupano di salute orale delle  comunità svantaggiate:

1 il Settore pubblico  (ogni straniero residente può richiedere gratuitamente all’ ASL  Tesserino STP Straniero Temporaneamente Presente per accedere ai servizi del SSN)

2 il Privato sensibile che esegue volontariamente prestazioni  gratuite in ambulatori privati.

3 Il terzo settore : soggetti organizzativi di natura privata che erogano  servizi a destinazione pubblica o collettiva (cooperative sociali, associazioni di volontariato, organizzazioni non governative, ONLUS.)

Fanno parte di questo insieme gli   ambulatori  a bassa soglia di accesso della Caritas.

Il volontariato è una  attività gratuita a beneficio degli altri; ad oggi  sono 6,5 milioni gli italiani che si dedicano attivamente a questa pratica.

L’advocacy è un processo politico di un individuo o di gruppo di persone che mirano ad influenzare le politiche pubbliche e l’allocazione delle risorse all’interno dei sistemi politici, economici e sociali e relative istituzioni. L’advocacy deve ispirare il  volontariato che non deve limitarsi  al  solo assistenzialismo per evitare di alimentare l’autosostenibilità della associazione che lo erogano.  “Scopo delle associazioni di volontariato è l’auto estinzione” (Gino Strada).

A livello mediatico è preferibile evitare la parola “solidarietà” che esiste solo se esiste la disegualianza;  meglio parlare di “egualianza”.

Il volontariato mira a creazione una rete di “attori istituzionali e non” per potersi coordinare  negli interventi

La  comunicazione è  fondamentale nella relazione terapeutica che si instaura con i pazienti  difficili: bambini, anziani,portatori di andicap, migranti,  appartenenti a culture diverse dalla nostra.  Importante migliorare gli  skills comunicativi  del terapeuta.  Si esegue a tal fine  il role playing  una simulazione della relazione medico/paziente basata sullo psicodramma  per migliorare l’assertività e la capacità relazionale degli allievi.

Vengono poi illustrati i concetti di Comunicazione della scuola di Palo Alto (La pragmatica della Comunicazione Umana, P. Watzlawick et a.)  Ogni processo comunicativo tra esseri umani è  sempre composto da due dimensioni diverse e  inseparabili: da un lato il contenuto esplicito, ossia ciò che le parole dicono in base ai significati convenzionali; dall’altro la relazione interpersonale, ossia quello che i parlanti non dicono a parole ma lasciano intendere, a livello verbale e più spesso non verbale.  La pagmatica, si occupa degli effetti della comunicazione sui parlanti, ovvero dell’influenza che questa esercita sul loro comportamento e non tanto sulle loro conoscenze. Comunicazione e comportamento  vengono considerati  sinonimi, nel senso che tra due individui qualunque comportamento – incluso il silenzio – ha un valore comunicativo («è impossibile non comunicare»).

L’ascolto attivo del paziente si realizza con: silenzio,  domande aperte e chiuse,

lanciando  dei feed back,  ripetendo l’ultima parte della frase, riformulando  la domanda,

facendo  sommari, chiarificando, verbalizzando…. (Immagino che questa cosa la stia turbando) ,  creando empatia.

La capacità comunicativa  del terapeuta  è  alla base della qualità e del successo della terapia erogata. La  qualità in sanità si articola in  quattro  ambiti:  relazionale, gestionale, risultati raggiunti e percepiti dal paziente.

Il prof Giuseppe Costa epidemiologo e docente di Igiene presso l’Università di Torino tiene la “lectio” sui  determinanti della salute.

Numerosi studi pubblicati negli ultimi 20 anni hanno evidenziato  che in  Europa i cittadini in condizioni di svantaggio sociale tendono ad ammalarsi di più, a guarire di meno, a perdere autosufficienza, ad essere meno soddisfatti della propria salute e a morire prima. Mano a mano che si risale lungo la scala sociale questi stessi indicatori di salute migliorano secondo quello che viene chiamata la legge del gradiente sociale.

Tra i maschi Italiani  negli anni Duemila si osservano più di cinque anni di differenza nella speranza di vita tra chi ha continuato a fare l’operaio non qualificato per tutta la sua vita lavorativa rispetto a chi è diventato dirigente, con aspettative di vita crescenti salendo lungo la scala sociale. Il rischio di morire cresce con l’abbassarsi del titolo di studio.

I meccanismi che  innescano le disegualianze   di salute sono quattro :

1) il contesto economico e sociale è i principali corresponsabili della posizione sociale a cui ogni persona approda nella sua vita: dalla posizione sociale dipende il grado di controllo che la persona ha sulla propria vita.

2) a sua volta la posizione sociale influenza la probabilità di essere esposto ai principali fattori di salute fisica e mentale, tra i quali:

• i fattori di rischio legati all’ambiente dove le persone risiedono e lavorano (chimici, biologici, fisici ed ergonomici);
• i fattori di rischio psicosociali, ovvero lo squilibrio tra quello che si esige da  una persona e il grado di controllo che essa ha sul proprio lavoro, tra la remunerazione e le richieste, il grado di supporto e coesione  di cui la persona fa esperienza nelle quotidiane condizioni di vita e di lavoro;
• gli stili di vita insalubri, come il fumo, l’alcool, l’obesità, l’inattività fisica, la cattiva alimentazione, il sesso non protetto;
• le limitazioni all’accesso alle cure appropriate;

3) inoltre la posizione sociale influenza anche la vulnerabilità agli effetti sfavorevoli sulla salute dei suddetti fattori di rischio; in molti casi le persone di bassa posizione sociale esposti allo stesso fattore di rischio manifestano effetti sfavorevoli sulla salute  più severi di quanto non succeda alle persone di alta posizione sociale;

4) infine, i gruppi più svantaggiati hanno meno risorse per far fronte o prevenire le conseguenze sociali della malattia. Si pensi al rischio di impoverimento per le spese sanitarie o di difficoltà di carriera lavorativa in presenza di una malattia propria o di un famigliare.

Questi meccanismi di origine delle disuguaglianze di salute sono  punti di ingresso per politiche e azioni di contrasto e moderazione.   (L’equità nella salute in Italia. Secondo rapporto sulle disuguaglianze sociali in sanità  Giuseppe Costa , Maurizio Bassi , Gian Franco Gensini , Michele Marra , Anna Lisa Nicelli , Nicolas Zengarini 2014)

Il libro fornisce una ricca documentazione del fatto che ognuno di questi meccanismi è in azione nel nostro paese e dell’importanza relativa con cui ognuno contribuisce all’impatto disuguale sulla salute.  Un ruolo sempre crescente  in questo ambito sta assumendo l’Inmp (Istituto Nazionale Migrazione Povertà e Salute), tra cui quelli di focalizzare le disuguaglianze di salute nella programmazione sanitaria (Patto per la Salute) e preventiva (Piano Nazionale di Prevenzione) e ingaggiare gli stakeholder  (portatori di interessi)  che possono avere un ruolo nel contrasto delle disuguaglianze, compresi medici ed odontoiatri.

Davis Cussotto